Behandlungsfehler bei Typ1 Diabetikern (German)

An dieser Stelle möchte ich Behandlungsfehler beleuchten, die mir bei vielen Tagebüchern aufgefallen sind. Wenn ich in den nachfolgenden Passagen von Fehlern rede, dann blende ich natürlich die jeweilige Situation der Person aus. Generell mögen es Fehler sein, aber in gleicher Weise kann es Diabetiker geben, für die bereits kleine Verbesserungen einen großen Erfolg bedeuten. Deshalb möchte ich meine Leser darum bitten die nachfolgenden Abschnitte nicht als indirekten Vorwurf zu interpretieren. Statt dessen möchte ich Denkanstöße für die eigene Behandlung vermitteln:

Fehlende Anpassung der Basalrate

Anpassungen der Basalrate sind bei sportlicher Betätigung oder Krankheit immer erforderlich.

Wer nur bei hoher körperlicher Belastung über gute Glukosewerte verfügt (z.B. bei Kanu- oder Radtouren), der muss in Ruhephasen sein Basalinsulin erhöhen um die gleichen Ergebnisse zu erzielen. Umgekehrt gilt: Wer bereits in Ruhephasen gute Glukosewerte hat, der muss bei hoher körperlicher Aktivität eine Senkung des Basalinsulins einplanen um eine Unterzuckerung zu vermeiden.

Bei fiebrigen Erkrankungen stellt der Körper mehr Glukose aus den körpereigenen Depots bereit. Folglich muss die Basalrate erhöht werden um die zusätzliche Glukose im Blut verwerten zu können.

Bei schleichender Gewichtszunahme kommt es zu einer langsamen Erhöhung des Bedarfs an Basalinsulin. Die hinzugekommenen Körperzellen benötigen einfach mehr Insulin. Nach mehreren Monaten einer solchen Entwicklung stellt sich heraus, dass die Glukosewerte nicht mehr zufriedenstellend sind. Häufig wird dieser Zusammenhang nicht erkannt. Es wird dann versucht nur die BE-Faktoren zu erhöhen, obwohl zugleich die Basalrate erhöht werden müsste.

Falsche Basalrate

die vorherigen Punkte führen in der Konsequenz dazu, dass die Basalrate nicht mehr angemessen ist. Diese Situation kann man daran erkennen, dass viele Glukoseschwankungen auftreten. Das kurzfristige Insulin wird immer öfter als Korrekturinsulin eingesetzt um die Spitzen abzufangen. Gerade bei Patienten mit Normalinsulinen sieht man häufig, dass das Normalinsulin sich überlappt und wie ein zusätzliches Basalinsulin benutzt wird. Isst der Patient an einem Tag viele Mahlzeiten, dann funktioniert die Einstellung einigermassen. Wird auf das Essen verzichtet, dann erhöhen sich die Glukosewerte dramatisch, weil schlicht und einfach Insulin fehlt.

Besonders häufig konnte ich falsche Basalraten bei Pumpennutzern beobachten. Ich möchte fast behaupten, dass 60% der Pumpennutzer davon profitieren würden, wenn ihre Pumpenprofil besser programmiert wäre. Das ist für mich eine echte Überraschung, denn gerade Pumper haben alle Möglichkeiten ihre Pumpe schnell optimal anzupassen und schnell große Erfolge zu erzielen. Warum gerade die Pumpennutzer so sehr auf die Richtigkeit ihres Pumpenprogramms vertrauen ist mir ein Rätsel. Eigentlich müsste diese Patientengruppe jedes halbe Jahr das Pumpenprogramm in Frage stellen und zusammen mit dem Diabetologen überprüfen.

Falsches Basalinsulin

Insuline und ihre Anwendung müssen zu den körperlichen Eigenschaften des jeweiligen Menschen passen.

Ein gutes Beispiel ist das Insulin Lantus. Es ist ein modernes und äußerst wirkstabiles Basalinsulin. Für die meisten Nutzer ein großer Fortschritt. Trotzdem kann man diesen Erfolg nicht auf alle Patienten übertragen. Bei manchen Patienten beträgt die Wirkung eben nicht 24, sondern beispielsweise nur 22 Stunden. Eine solche Deckungslücke ist nicht akzeptabel, weil sie immer zu einem Anstieg des Blutzuckers führt. In einem solchen Fall könnte man mit zwei Dosen Lantus (eine morgens, eine abends) arbeiten oder auf ein anderes Insulin wie Levemir wechseln.

Auch bei Levemir handelt es sich um ein modernes Insulin, welches über eine gleichmässige und zeitstabile Wirkung verfügt. Aufgrund seiner 12 Stunden Wirkung ist es für körperlich aktive Menschen besser geeignet, weil Sport oder körperliche Arbeit durch eine Senkung des Basalinsulins kompensiert werden können.

Das jeweils richtige Basalinsulin kann man durch Ausprobieren herausfinden. Ihr Diabetologe wird Sie dabei gerne unterstützen.

Falscher Spritzabstand des Basalinsulins

Es hat sich herausgestellt, dass einige Anwender von Basalinsulin nicht die notwendigen Spritzabstände einhalten. Eine Schwankung von einer Stunde sollte dabei noch kein Problem darstellen, aber darüber hinaus sind Probleme zu erwarten. Hält man sich nicht an die 12 oder 24 Stunden Wirkzeit, so hat man in einem Bereich eine Überlappung der Basalinsuline und in anderen Bereichen eine Unterversorgung mit Basalinsulin. Das führt zu einer Senkung bzw. einem Anstieg der Glukosewerte, die man sich nur durch unsere visuelle Darstellung des Insulins im Kurvenverlauf erklären kann. Ein reiner Blick in die Eintragungen des Tagebuchs kann solche Zusammenhänge nicht entlarven. Hier ist darauf zu achten, dass die Spritzabstände besser eingehalten werden.

Falsche BE-Faktoren

Tritt sehr häufig um 23 Uhr ein erhöhter Glukosewert auf, so sieht man im Tagesvergleich eine häufige Rotfärbung in dieser Phase des Tages. Solche Häufungen sind Hinweise auf einen falsch bemessenenen BE-Faktor um 17 bis 20 Uhr, also beim Abendbrot. Folglich kann die Erhöhung sehr einfach durch Erhöhung des BE-Faktors in diesem Zeitraum beseitigt werden. Welcher BE-Faktor genau anzupassen ist, hängt vom verwendeten Insulin ab. Ein Analoginsulin hat eine Wirkzeit von 2-3 Stunden und ein Normalinsulin wirkt 4-5 Stunden. Genau dieses Zeitfenster muss man zurückschauen um die Tagesphase zu finden in der eine Anpassung des BE-Faktors hilfreich wäre um hohe Werte zu vermeiden.

Oftmals werden BE-Faktoren für manuelle Berechnung so gewählt, dass die Kalkulation im Kopf leicht fällt. Minimale Abweichungen vom optimalen BE-Faktor führen aber zu einer qualitativ schlechteren Einstellung. Eine Abweichung um 0,2 im BE-Faktor führt bei 4 BE zu einer Spritzmenge, welche um 1 IE zu niedrig liegt. Folglich kann der Zielwert um 30 mg/dL überschritten sein. Man kann also folgende Regel aufstellen:

Beobachtung:
viel essen => 3-4 Stunden später schlechter Wert
wenig essen => 3-4 Stunden später guter Wert

Schlussfolgerung:
BE-Faktor ist im Nachkommabereich nicht ganz korrekt, denn bei hohen BE-Mengen skaliert der Fehler hoch und es kommt zu einer Unterdosierung. Folglich sollte der BE-Faktor im Nachkommabereich erhöht werden - z.b. plus 0,2

Unterschätzung der Abhängigkeiten von Glukosewerten

Ein guter Glukosewert vor dem abendlichen Schlaf führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einem guten Glukosewert morgens. Möchte man also morgens gute Werte erreichen, so geht dies am einfachsten indem der abendliche Wert verbessert wird. Der vorherige Glukosewert ist quasi die Vorbedingung für die nachfolgenden Werte.

In gleicher Weise kann man feststellen, dass eine Unterzuckerung tendenziell dazu führt, dass nachfolgende Glukosewerte niedriger ausfallen. Deshalb rechnen wir bei Unterschreitung des Zielwertes auch Insulineinheiten aus dem Dosisvorschlag heraus (negative Korrektur) um den Zielwert bei der nachfolgenden Messung zu erreichen.

Kardinalfehler

Passivität ist sicherlich der größte Fehler, den ich beobachten konnte. Bei Verschlechterungen wird viel zu spät und sehr zögerlich eingegriffen. Hier wünsche ich mir eine höhere Bereitschaft zu Veränderungen. Eine Anpassung der Basalrate oder der BE-Faktoren ist schnell durchzuführen. Bei entsprechender Vorsicht lässt sich daraus sehr schnell ableiten, wie eine nachhaltige Verbesserung erreicht werden kann.

Firefox 3 - Guiness record

The browser Firefox 3 will soon be available. I really appreciate the work of the mozilla community on this new version. The browsing experience is faster due to improvements in the routines for memory management. Therefore I would like to recommend this browser to our users.

With your help Firefox 3 will set a new Guiness record for most downloads on one day.

Update:
The official date for the launch of Firefox 3 is June 17, 2008.

Calibration of glucose devices

The calibration of metering devices for blood glucose has small side effects that I would like to describe here. Blood can be analysed in its pure or filtered form. This has effects on the blood glucose that can be measured within the blood:

I. whole blood: results from picking into the finger or other parts of the body. It contains different cells and liquid where the glucose is soluted.

II. blood plasma: results from a filtering method where cells and liquid are separated. The liquid is the plasma part that is of interest for analysis with laboratory equipment. The higher concentration of the liquid results in a higher concentration of glucose per mmol/L. Thus the blood glucose measured in plasma will be 15% higher. The reason for this approach is to eleminate the influence of the blood cell concentration. Some people have a higher concentration of blood cells than others (reflected by the haematocrit indicator). Furthermore the concentration changes in dependance of nutrition or menstruation.


The blood glucose from the finger is always whole blood. Now the manufacturer can calibrate its glucose device in two ways:

I. whole blood: its results reflect the blood glucose concentration in the finger. Only Roche and Bayer are calibrating their devices for Germany and Austria this way. For other parts of the world their devices are plasma calibrated.

II. blood plasma: its results are comparable with laboratory equipment that is analysing blood plasma. To reach this the measured value in whole blood is multiplied with 1.15. Most devices in the world are calibrated this way.


This means in conclusion that most manufacturers or countries prefer that the devices are comparable with laboratory figures. This makes sense since the users get a positive feedback that their device is still measuring fine.

In addition the plasma calibration has a positive side effect on the glucose control. The glucose values are always exagerated by 15%. This means that insulin users with correction rules are acting earlier to reduce their glucose level. Because of the percentual nature the effect increases the higher the measured glucose level is. The next table gives a comparision of the figures:
 

whole blood cal.	26	35	44	53	62	70	79	88	97	106
blood plasma cal.	30	40	50	60	70	80	90	100	110	120
whole blood cal.	115	123	132	141	150	159	167	176	185	194
blood plasma cal.	130	140	150	160	170	180	190	200	210	220
whole blood cal.	203	211	220	229	238	247	255	264	273	282
blood plasma cal.	230	240	250	260	270	280	290	300	310	320
whole blood cal.	291	300	308	317	326	335	344	352	361	368
blood plasma cal.	330	340	350	360	370	380	390	400	410	420

A diabetic with a blood plasma calibrated device measures 170 mg/dL. With a target value of 120 mg/dL he will apply 2 units of insulin for correction.

The same diabetic with a whole blood calibrated device would measure 150 mg/dL at the same time. With a target value of 120 mg/dL he will apply only 1 unit of insulin for correction.

Thus the use of plasma calibrated devices can lead to tighter glucose control because the values are 15% exagerated. At least it is feasible to follow this assumption. On the other side there is a small likelyhood that some hypoglycamic episodes will not be identified as that.

Average Daily Risk Range (ADRR)

The indicator ADRR was introduced in the scientific paper Evaluation of a New Measure of Blood Glucose Variability in Diabetes by Dr. Boris Kovatchev, Erik Otto, Daniel Cox, Dr. Linda Gonder-Frederick and William Clarke.

The ADRR measures the risk induced by high variability of blood glucose readings. It tries to weigh low and high BG values in an equal fashion. Behind this are two fundamental thoughts about variability and its risks:

1) low blood glucose values are an acute risk. Furthermore patients with many low values will try to prevent this from happening. They do this by seeking higher overall regions. Thus they will seek higher target values or reduce their insulin doses. This tendency will likely degrade their HbA1c performance.

2) high variability of blood glucose readings is risky in the long term. A number of studies found that, in addition to causing cardiovascular complications, cyclic hyperglycemia is an independent contributor to chronic cardiovascular disease and increased mortality. Therefore the knowledge about the glycemic variation is important to develop strategies to narrow down the variability.

The ADRR tries to give a quality indication for both types of risks with these ranges:

Low risk: 0 <= ADRR < 20

Moderate risk: 20 <= ADRR < 40

High risk: 40 <= ADRR

Conclusion: the ADRR is an interesting indicator for risks that are not necessarily reflected by the HbA1c. By calculating the ADRR monthly patients get immediate feedback how their strategies to prevent low values and high variability have worked out for them. These positive side effects of the ADRR convinced our team to implement the ADRR in future versions of the Glucosurfer.

Update: It came to our knowledge that the ADRR is patended by the University of Virginia (USA). Therefore we have asked its Patent Foundation to grant us the right to use the ADRR in our non-commercial project. Let's hope that our project will convince the University to share its property with us and our users.

Carbohydrate bug

One new user reported that the input field for the carbohydrates disappeared. After some investigation we found out that the misconfiguration happened last week - but only new users where affected. We where able to fix the problem within minutes.

Deutschlandradio Kultur

The well known Deutschlandradio Kultur has send a radio broadcast about Glucosurfer.org in their rubric "Elektronische Welten". It aired on March, 19 at 16:50 o'clock. You can listen to this broadcast here.

Copyright 2008


We would like to thank Stephanie Kowalewski for the time she has invested in interviews and the well made broadcast. In addition we would like to thank Dr. Klaus-Jürgen Wiefels from the German Diabetes Clinic in Düsseldorf for sharing his thoughts about the project.

We hope that many people will spread the news...

Therapieerfolg durch Insulinpumpen (German)

Vorbemerkung: Die nachfolgenden Ausführungen stellen keine allgemeine Behandlungsempfehlung dar. Jeder Mensch benötigt eine andere Behandlung seines Diabetes und daher ist nur ein Diabetologe oder Ernährungsberater in der Lage Ihnen individuelle Empfehlungen für Ihre Therapie zu geben. Meine Anmerkungen sind lediglich dazu geeignet Ihnen einen Denkanstoss für Ihre persönliche Behandlung zu geben.

Die optimale Einstellung des Basalprofils einer Insulinpumpe ist eine kleine Wissenschaft. Noch viel wichtiger ist aber, dass ein einmal erreichtes Optimum im Laufe der Zeit wieder verloren gehen kann. Die Gründe dafür sind vielfältig, wobei hormonelle Prozesse und Gewichtsveränderungen zu den wichtigeren Einflussgrößen gehören. Diese natürliche Dynamik macht es erforderlich, dass auch das Basalprofil in gewissen Abständen hinterfragt werden muss. Zeichnet sich beispielsweise eine starke Tendenz zu höheren Blutzuckerwerten in den Nachmittagsstunden ab, so sollte darauf geeignet reagiert werden. Am besten sind Sie mit so einer Anpassung bei einem Diabetologen aufgehoben, der Ihren Basalbedarf durch einen mehrstufigen Basalratentest ermitteln kann. Sollte Ihr Problem sich auf den halben Tag oder mehr erstrecken, so ist ein solcher Basalratentest unumgänglich.

In sonstigen Fällen: Wenn Sie umsichtig vorgehen, können Sie solche Anpassungen auch selber vornehmen. Gerade als Pumpenpatient hat man alle Möglichkeiten zur positiven Beeinflussung des Blutzuckers, weil das Pumpenprofil für jede Stunde des Tages angepasst werden kann. Es spricht also nichts dagegen einer starken Erhöhungstendenz am Nachmittag eine Erhöhung der Basalrate in den Nachmittagsstunden entgegenzusetzen. Dabei zählen nicht die schnellen Erfolge, sondern das langsame Herantasten an den tatsächlichen Basalbedarf in kleineren Schritten. Beispielsweise kann eine Zugabe von 10% Basalinsulin zu jeder Stunde des Nachmittags vorgenommen werden. Dabei sollte versucht werden den Charakter des bisherigen Profils beizubehalten und nur eine Verstärkung zu erzielen.

15:00 Uhr +10% z.B. 1 statt 0,9
16:00 Uhr +10% z.B. 1,1 statt 1,0
17:00 Uhr +10% z.B. 1,1 statt 1,0

Durch häufigeres Testen des Blutzuckers in der Zeit der Anpassung können Sie die Auswirkungen herausfinden. Es sollte zu einer kleinen positiven Veränderung des Blutzuckers kommen.

Nach zwei Tagen können Sie den nächsten Erhöhungsschritt einplanen und wieder 10% erhöhen. Innerhalb weniger Tage sollten Sie eine bessere Basalrate ermittelt haben, wobei Sie auch die Alltagstauglichkeit prüfen sollten. Wie reagieren die Werte bei etwas höherer körperlicher Aktivität usw? Seien Sie bei den Anpassungen aber bitte vorsichtig, damit keine Unterzuckerungen eintreten.

Bitte werden Sie aktiv und nutzen Sie die Möglichkeiten Ihrer Pumpe. Denken Sie daran, dass das wichtigste Argument für die Insulinpumpe der Therapieerfolg ist. Keine Krankenkasse wird Ihnen die zur Probe getragene Pumpe verweigern, wenn Sie Erfolge vorweisen können, die Sie nur mit Hilfe der Pumpeneigenschaften erreichen konnten.